Was bedeuten elongierte gefäße

Lungenembolie und Lungeninfarkt

Die Lungenembolie ist eine plötzliche Lumenverlegung von Lungenarterien durch thrombosiertes Blut. Abgeschwemmte Thromben aus einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose sind die häufigste Ursache. Lange Krankheitsverläufe hinfälliger Patienten, die postoperative Phase, lange Immobilisationsphasen (Langstreckenflug!) oder Ovulationshemmer begünstigen Becken-Beinvenenthrombosen. Die tiefe Beinvenenthrombose wird jedoch in weniger als 50% klinisch treffend diagnostiziert, denn:

- Wadenschmerz- einseitige Schwellung eines Beines- positives Homann-Zeichen

sind unsichere Indikatoren. Tiefe Beinvenenthrombosen werden phlebographisch diagnostiziert. Kompressions-Sonographisch können femoropopliteale Thromben noch mit ausreichender Sicherheit dargestellt werden.

Andere, nicht thrombotisch bedingte Embolien sind die

- septische Embolie im Rahmen septischer Krankheiten, häufig bei Drogenabhängigen,- Fettembolien nach Frakturen langer Röhrenknochen, nach Pankreatitis oder Verbrennungen,- Luftembolie bei der Einführung eines zentralen Venenkatheters,- Fruchtwasserembolie der Mutter unter der Geburt.

Die Lungenembolie lokalisiert sich am häufigsten in den Unterlappen, rechts oder beidseitig und multipel. Sie wird nur in 30-50% klinisch richtig diagnostiziert mit den Symptomen:

Der Wells Score dient zur klinischen Abschätzung, ob eine
Lungenembolie (LE) vorliegt:

Normale D-Dimere schließen eine Lungenembolie aus. Positive D-Dimere beweisen sie nicht.

Die Sicherung einer Lungenembolie erfolgte bislang im Lungenszintigramm mit der Abbildung keilförmiger Perfusionsdefekte. Eine Lungengefäßembolie zeigt sich in diskrepanten Perfusions- und Inhalationsszintigrammen ("mismatch"). Ein definitiv negatives Perfusions-Ventilationsszintigramm schließt eine Lungenembolie aus. Sehr oft liegen jedoch Nuklidbelegungsmuster vor, deren Ursache nicht sicher genannt werden kann. Es wurden deshalb für die nuklearmedizinischen Aussagen Wahrscheinlichkeitsindices ("Probability index") definiert (PIOPED-Studie 1990):

Leider befindet sich der Großteil der szintigraphischen Diagnosen einer Lungenembolie in der Gruppe der "mittleren Wahrscheinlichkeit" mit einer unakzeptalen diagnostischen Wahrscheinlichkeit zwischen 20 und 80%. Ein pathologischer Röntgenthorax oder kardiopulmonale Krankheiten in der Anamnese fördern Scans mit mittlerer oder niedriger Wahrscheinlichkeit. Ziel muß es sein, diese Gruppe zu verkleinern durch

Eine Takayasu-Aortitis mit Befall der Pulmonalarterien (Lupi Typ IV) kann szintigraphisch eine Embolie vortäuschen. Im CT- oder MR-Schnittbild ist die entzündliche Gefäßenge sichtbar.

"Goldstandart" war bis vor kurzem die Pulmonalisangiographie in Blattfilm- oder digitaler Subtraktionstechnik.

Angiographische Zeichen der Lungenembolie: (von CT als Goldstandard abgelöst)

• abrupter Gefäßabbruch,
• inkompletter Gefäßabbruch mit Kuppelzeichen: der Thrombus wölbt sich kuppelartig in das noch nicht verschlossene Gefäßlumen vor,
• Gefäßerweiterung proximal des Verschlusses,
• Gefäßrarifizierung,
• verlängerte arterielle Phase durch Abstrombehinderung,
• keilförmiger Defekt in der Parenchymphase,
• fehlende venöse Gefäße im betroffenen Segment.

Klinische Symptome und Ausmaß der Lungenembolie differieren oft erheblich. Dies hängt z.T. von der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit des Patienten ab, d.h. ob die Bronchialarterien die von der pulmonalarteriellen Versorgung abgeschnittenen Areale teilweise mitversorgen können. Häufig verlegt der Thrombus das Gefäß auch nicht vollständig.

In diesen Fällen erscheinen im Röntgenübersichtsbild, wenn überhaupt (nur in ca. 50%), direkte konventionell-radiologische Emboliezeichen:

• fokale oder diffuse Gefäßengstellung distal des Verschlusses (Westermark-Zeichen)
• Erweiterung des Gefäßes durch den Thrombus
• abrupter Kalibersprung der Gefäßdicke distal des Verschlusses ("knuckle sign")
• Zeichen des pulmonalen Hochdrucks wie Erweiterung der zentralen Pulmonalgefäße, der rechten Ausflußbahn, der V. cava superior und der V. azygos; Cor pulmonale

Ein Röntgenübersichtsbild wird nicht angefertigt um eine Lungenembolie zu diagnostizieren, sondern um zu entscheiden, ob der Patient szintigraphisch untersucht wird (wenn das Thoraxbild unauffällig ist) oder computertomographisch (bei pathologischem Thoraxbild), oder aber als Hilfe bei der szintigraphischen Befundung.

Ist die Versorgung des abhängigen Lungenabschnittes nicht mehr möglich, resultiert ein Lungeninfarkt mit blutiger (hämorrhagischer) Durchsetzung, Infiltration und evtl. Nekrose.

In diesen Fällen zeigen sich im Röntgenthorax die indirekten konventionell-radiologischen Emboliezeichen. Ihre Treffsicherheit beträgt, für sich allein genommen, auch lediglich 30-40%:

• segmentale oder lobäre Verdichtung, manchmal keilförmig mit abgerundeter Spitze hiluswärts ("Hampton hump"). Die Verdichtung kann einem entzündlichen Infiltrat entsprechen, weit häufiger aber einer Einblutung,
• kein Bronchopneumogramm, da die Alveolen blutgefüllt sind,
• Pleuraerguß, oft blutig,
• Lungenvolumenminderung mit Zwerchfellhochstand (Ursache unklar; Surfactant-Mangel? schmerzreflektorische Zwerchparese?),
• gelegentlich Einschmelzungshöhle durch Nekrose,
• im Heilungsverlauf "Abschmelzen" des Hampton hump von der Peripherie her (andere Infiltrate lockern sich insgesamt auf),
• Plattenatelektase (Surfactantmangel?), Dystelektase
• bandartige fibrotische Narbe mit Einziehung ("Invagination") der Pleura
• Dilatation des rechten Vorhofes (mehr als 5 cm rechts der Mittellinie ausladend)
• Erweiterung der Cava superior
• Erweiterung der Vena azygos über 7 mm

Zunehmend wird die Spiral-CT und die Mehrzeilen-CT zur Emboliediagnostik eingesetzt. Besser als alle anderen Verfahren zeigt sie zentrale Thromben oder thrombotische Anlagerungen an der Gefäßwand. Anhand der Weite des rechten Vorhofes kann eine akute Embolie, an der Dicke des rechtsventrikulären Myokards eine chronische Embolie erkannt werden.

Computertomographische Zeichen der akuten Lungenembolie:

direkte Zeichen:

• Thrombusdarstellung im Gefäßlumen, z.T. umspült
• Gefäßabbruch

indirekte Zeichen:

• weite zentrale Pulmonalarterie
• erweiterter rechter Ventrikel mit bogiger Verlagerung des Septum interventrikulare nach links
• pleuraständige dreieckige Verdichtung von Infarkt oder Parenchymblutung,
• periphere Verdichtung mit Verbindung zu einer Pulmonalarterie,
• periphere Dichteanhebung nach Kontrastmittelbolus,
• Erweiterung der Cava superior und inferior
• Erweiterung der Vena azygos über 7 mm

Rechtsherzbelastung

Beachtet werden muß die Relation von rechtem zu linkem Ventrikel, die 1 nicht überschreiten sollte:

• Reflux von Kontrastblut in die Cava inferior
• Erweiterung der V. azygos über 11mm.

Embolisch verschlossene, nicht kontrastierte Pulmonalarterien sind bis in den Subsegmentbereich erkennbar, vorausgesetzt, es liegt eine ausreichende Kontrastierung der Gefäße vor:

2ml KM/Kg Körpergewicht,flow 4ml/sec bei 60-80kg KG; unter 60kg flow 3ml/sec; über 8okg 5ml/sec;delay 30sec.

Damit wird in der Aorta eine Dichte von mindestens 200 HE erreicht, in den peripheren Gefäßen 100 HE. Wenn große Ergüsse bekannt sind, muß evtl. die Dosis erhöht werden.

Um Dosis zu sparen, kann die Röhrenspannung von 120 auf 100 oder 80 kV abgesenkt werden.Eine verbesserte Darstellung wird durch EKG-Triggerung erreicht.

Hilfreich ist bei der Befundung der Cine-mode, um Thromben in dem Gefäße von Lymphknoten unterscheiden zu können. Wichtig ist die Abgrenzung zum einen von den schwächer kontrastierten Lungenvenen:

- Pulmonalarterien begleiten Bronchien,- Pulmonalvenen verlaufen unabhängig von den Bronchien,- Oberlappenarterien liegen anterior und medial der begleitenden Bronchien,- Arterien des Mittellappens und des Unterlappens liegen meist posterior und lateral der Bronchien,

- Lymphknoten liegen ventral oder medial der Pulmonalarterien.
- nur im Oberlappen liegen sie lateral des Gefäßes.

Die Quelle einer Lungenembolie liegt oft in einer Thrombose in den Venen der unteren Extremitäten. Tiefe Beinvenenthrombosen werden phlebographisch diagnostiziert. Kompressions-Sonographisch können femoropopliteale Thromben noch mit ausreichender Sicherheit dargestellt werden. In der CT können diese Thrombosen in der gleichen Untersuchung, in der nach der Lungenembolie geforscht wird, dargestellt werden. Dazu ist nur die Ausdehnung der Untersuchung in großen 30mm Intervallen vom Zwerchfell bis in Höhe der Wadenmuskulatur notwendig. Dies beschleunigt die Befunderhebung und macht Folgeuntersuchungen überflüssig.

Wenn diese Zusatzuntersuchung allerdings als Spirale gefahren wird, erhöht sich die Strahlenbelastung für den Patienten in nicht vertretbarem Ausmass.

Computertomographische Zeichen einer chronischen Lungenembolie:

• verengte, rarifizierte periphere Gefäße
• bei alten Embolien Mosaik-Oligämie durch unterschiedliche Durchblutung von Lungenarealen (HRCT), wobei die dichteren Areale dem normal perfundierten Parenchym entsprechen
• Gefäßirregularitäten
• verdicktes Myokard des rechten Ventrikels

Magnetresonanztomographisch können zentrale Embolien dargestellt werden. Untersuchungsparameter hierfür und für die veränderte Lungenperfusion sind in der Entwicklung.

Als "Goldstandart" wurde die Pulmonalisangiografie in letzter Zeit von der Angio-CT abgelöst. Die ungenügende Darstellung kleineer peripherer Emboli in der Angio-CT wird in neueren Untersuchungen relativiert, in denen belegt wird, das kleine periphere Verschlüsse ohne klinische Relevanz seien.

Die verführerische Bildhaftigkeit der CT läßt allerdings vergessen, daß die Lungenszintigrafie 

1. eine geringere Strahlenbelastung aufweist, 
2. bei Patienten jüngeren Alters und/oder
3. bei Lungen ohne anamnestische Krankheitsbelastung

sehr sichere Befunde liefert!