Was bedeutet in einem arztbrief nachrichtlich an bedeutung

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1. Wien, Österreich

   Ulrike Schrimpf

2. Klinik für Psychogene Störungen, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, DRK Kliniken Berlin, Wiegmann Klinik, Berlin, Deutschland

   Dr. Markus Bahnemann

3. Berlin, Deutschland

   Martin Lechner

Authors

1. Ulrike Schrimpf

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2. Dr. Markus Bahnemann

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3. Martin Lechner

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Schrimpf, U., Bahnemann, M., Lechner, M. (2019). Schriftliche Dokumentation: Arztbriefe. In: Deutsch für Ärztinnen und Ärzte. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-58802-4_13

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung f�r die Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht ad�quat widergespiegelt.

Jede fach�rztliche Behandlung in der Praxis oder Klinik erfordert einen Bericht an den Hausarzt und an andere weiterbehandelnde �rzte. Diese Kommunikation findet meist in Form des Arztbriefs statt und nur vereinzelt in Kombination mit einem pers�nlichen Gespr�ch. Form und Inhalt dieses aufwendigen �rztlichen Berichts gehen dabei in der Regel �ber die Anforderungen an die eigene Dokumentation hinaus (1).

Viele Arztbriefe weisen erhebliche Defizite auf. Bemerkenswert ist, dass das Thema �Arztbrief� � gemessen an Bedeutung und Arbeitsaufwand � einen auff�llig geringen Stellenwert in der �rztlichen Fachwelt sowie in Aus-, Weiter- und Fortbildung hat. Das Verfassen von Arztbriefen ist als Lernziel weder im Medizinstudium noch in der �rztlichen Weiterbildung fester Bestandteil. Fortbildungen der �rztekammern zum Arztbrief sind selten und fokussieren auf die elektronische Erstellung und Versendung. Deutsche Leitlinien oder Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Arztbrief gibt es nicht (2�7).

Der Zeitdruck in Klinik und Praxis l�sst das Studium langer, un�bersichtlicher und nicht sofort verst�ndlicher Arztbriefe kaum zu. Eine fehlende Struktur erschwert das Lesen ebenso wie eine komplizierte Sprache, unleserliche Handschrift und unbekannte Abk�rzungen. Lesbarkeit ist kein triviales, sondern ein �bergeordnete Ziel, ohne das alle nachfolgenden Ziele nicht erreicht werden k�nnen (8).

Die �bermittlung von verst�ndlichen Diagnose- und Behandlungsinformationen von Arzt zu Arzt ist die wesentliche Funktion des �rztlichen Berichts. Der Arztbrief ist zumeist die umfangreichste und detaillierteste Darstellung des Behandlungsverlaufs. Somit spielt er auch in der Dokumentation, besonders bei der Versorgung von Patienten mit langen Krankheitsverl�ufen, eine wichtige Rolle (9).

Das Verfassen des Arztbriefs, speziell das Diktieren, zwingt zu einem erneuten Durchdenken des Patientenfalls. Nicht selten k�nnen jetzt noch rechtzeitig unklare Zusammenh�nge oder fehlende Informationen gekl�rt werden. Da ein Arztbrief Facharztstandard erf�llen sollte, wird er im Krankenhaus in der Regel vom Arzt in Weiterbildung erstellt und vom Oberarzt und/oder Chefarzt korrigiert und validiert. Dieses Verfahren ist ein wichtiges Lernelement und Mittel der Qualit�tssicherung. Der Arztbrief ist zudem wichtig f�r die Au�endarstellung der eigenen Praxis, Klinik und Person � er ist sozusagen die �Visitenkarte� (10�12).

• Inhalt, Struktur und Form

Die inhaltliche Gewichtung eines Arztbriefes ist nat�rlich abh�ngig vom Fach und von der Einrichtung. �rztliche Berichte werden in der Regel in Form eines Briefes erstellt; tabellarische oder andere Darstellungen sind ebenfalls �blich (13).

Folgende Punkte sollte der Arztbrief enthalten:

1. Adressaten

2. Patientendaten einschlie�lich Aufenthaltszeit

3. Diagnosen, Eingriffe, Operationen

4. Epikrise

5. Therapieempfehlung

6. Befunde im Anhang.

Diese Reihenfolge ist sinnvoll, weil sie dem logischen Gedankenverlauf des Lesers folgt, den vor allem das Ergebnis der fach�rztlichen Untersuchung interessiert (14).

• Adressaten, Patientendaten

Die heutzutage �bliche elektronische Form der Berichterstellung f�gt diese Informationen automatisch ein. Es ist selbstverst�ndlich, die Adressaten mit ihren vollst�ndigen und korrekten Bezeichnungen anzugeben. Neben dem Hausarzt sind dies in erster Linie weiterbehandelnde Fach�rzte und der einweisende Arzt. Es hat sich bew�hrt, dem Patienten eine Kopie des Arztbriefes zukommen zu lassen (15).

Die Liste aller im Behandlungsverlauf erhobenen Diagnosen sollte vollst�ndig und korrekt sein. Stadien und Schweregrade sind nach den aktuellen Einteilungen zu ber�cksichtigen. An erster Stelle steht in der Regel die Hauptdiagnose, da der logische Lesefluss dies erwartet. Die weiteren Diagnosen werden nach klinischer Bedeutung gegliedert, um dem Leser das Zurechtfinden zu erleichtern. Kausal klar zusammenh�ngende Diagnosen sollten in der Gliederung erkennbar sein. Ebenfalls sollten relevante Operationen und Eingriffe hier erw�hnt werden, gegebenenfalls in einem zus�tzlichen Absatz unter den Diagnosen. Bei komplexen und langen Behandlungsverl�ufen muss im Sinne der �bersichtlichkeit abgewogen werden, was in der Diagnoseliste aufgef�hrt wird. Befunde und Symptome sollten hier nur genannt werden, wenn sich keine Diagnose stellen l�sst; dies muss in der Epikrise n�her erl�utert werden.

Die zusammenfassende Beurteilung ist der aufwendigste Teil des Arztbriefes. Es hat sich bew�hrt, die Epikrise mit dem Aufnahmeanlass in Form eines kurzen Begriffs oder Satzes einzuleiten (�Die station�re Aufnahme erfolgte wegen akuter Dyspnoe.�). Die ausf�hrliche Anamnese wird aus Gr�nden der Lesbarkeit nicht an dieser Stelle, sondern im Befundteil wiedergegeben.

Die richtungsweisenden Befunde, die zur Diagnose f�hrten, werden nun logisch nachvollziehbar abstrahiert zusammengefasst und gegebenenfalls abw�gend bewertet. Spezielle Therapieentscheidungen und Unklarheiten m�ssen diskutiert werden. Eine Aneinanderreihung aller nicht relevanten auff�lligen und unauff�lligen Befunde sowie Verlaufsdetails sind entbehrlich. Dem Leser bekannte �bliche Standardtherapien m�ssen meistens nicht en detail beschrieben werden.

Wichtig ist eine Stellungnahme, inwieweit die erhobenen Befunde die Beschwerden oder den Grund der Behandlung erkl�ren. Denn dies ist der Arbeitsauftrag, den der Patient oder der zuweisende Arzt stellen. Es ist �rgerlich und nicht selten patientengef�hrdend, wenn Fach�rzte sich einer Beurteilung schwieriger und unklarer Symptome durch eine fehlende Erkl�rung entziehen.

Die vorgeschlagenen Behandlungen sind Empfehlungen und sollten so formuliert werden: adressatenbezogen, verst�ndlich und f�r den weiterbehandelnden Kollegen praktikabel. Schlie�lich muss er die Therapie inhaltlich und auch wirtschaftlich vertreten. Eine Medikamentenliste muss vollst�ndig sein und gegebenenfalls die Einnahmedauer und Besonderheiten umfassen.

Die wesentlichen Informationen erh�lt der Leser aus den oben genannten Abs�tzen. Im Anhang befinden sich die detaillierten Befunde, wie Anamnese, k�rperlicher Untersuchungsbefund, Befunde von Bildgebungen, Histologien et cetera in einer �bersichtlichen Ansicht. Einrichtungen, die ganz auf die Befunddarstellung verzichten, bieten oft den Versand der Befunde auf Anfrage an. Hilfreich ist es, komplizierte Originalbefunde, wie zum Beispiel Laborergebnisse, dem Brief in Kopie beizulegen (14).

Nach der Krankenhausentlassung oder dem Facharztbesuch sucht der Patient �blicherweise schon sehr bald seinen Hausarzt auf. Da jetzt die Entscheidungen f�r das weitere Vorgehen gef�llt werden, sollte der Patient einen Bericht mit m�glichst allen Informationen f�r den weiterbehandelnden Arzt erhalten haben. Einen �Kurzbrief� zu schreiben und wenig sp�ter einen zweiten, ausf�hrlichen Bericht nachzuschicken, ist sehr arbeitsaufwendig. Bew�hrt hat es sich, den Arztbrief vor der geplanten Entlassung zu erstellen und dem Patienten mit dem Vermerk �vorl�ufiger Entlassungsbericht� mitzugeben. Fehlende Befunde werden erg�nzt; der vollst�ndige Brief wird gegebenenfalls nach der haus�blichen Korrektur und Vidierung innerhalb der n�chsten Tage versandt. Verz�gerungen f�hren zu einer schlechteren Versorgungsqualit�t.

Unleserliche handgeschriebene Arztbriefe sind obsolet. Das Diktat ist nach einer kurzen Eingew�hnungsphase deutlich effizienter, als selbst zu schreiben. Der didaktische Aspekt ist vor allem f�r �rzte in Weiterbildung wichtig: Das Diktat als eine m�ndliche Kurzvorstellung des Patientenfalls schult strukturiertes medizinisches Denken, Verbalisierungskompetenz und Pr�sentationsf�higkeit. Diese F�higkeiten m�ssen erst erlernt werden; daher bereitet das Arztbriefschreiben Berufsanf�ngern oft gro�e Schwierigkeiten und wird als ungeliebte Aufgabe empfunden. Zus�tzlich f�hrt das Fehlen systematischer Lehrinhalte zu einem unstrukturierten, ineffizienten und zun�chst auch fehlerhaften �Learning-by-doing�. Hilfreich sind hier ein strukturiertes Vorgehen, spezielle Schulungen und die Verwendung einer Checkliste (5, 18�20) (Tabelle 1).

Dortmunder Arztbrief-Checkliste

Ein lesbarer Arztbrief sollte immer m�glichst kurz sein. Besonders betrifft dies die f�r den Leser wichtigsten Teile Diagnosen, Epikrise und Therapieempfehlung. F�r Leser und Ersteller des Briefes gleicherma�en bedeutet ein knapper Stil einen Zeitgewinn. Ohne auf Informationen zu verzichten, lassen sich selbst l�ngere Behandlungsverl�ufe mit einer Epikrise von einer halben bis einer Textseite zusammenfassen, indem der Text sprachlich optimiert wird. Indem Redundanzen und �berfl�ssiges weggelassen werden, l�sst sich der Arztbrief problemlos k�rzen. Pr�gnante, pr�zise und passende Formulierungen sind gleichzeitig effizient, da sie zeitintensive Nachfragen vermeiden. Es gibt keine hohen Anforderungen an seine stilistische Sch�nheit. Allerdings wirkt das oft zu beobachtende Abgleiten in einen pseudo-juristischen gestelzten Stil mit vielen Substantiven, Schachtels�tzen und Bl�hw�rtern unprofessionell und nicht selten albern (11, 14, 21�23, 29) (Tabelle 2).

Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen

Au�erdem l�sst sich mit einer Besch�ftigung mit der Sprache die eigene medizinische Denkweise verbessern. Interesse und Motivation f�r das Arztbriefschreiben steigen dadurch. Da dem Thema Arztbrief die kontinuierliche kritische Weiterentwicklung in der Fachwelt fehlt, setzen sich inhaltliche und stilistische Fehler leider fort: �Der schlechte Stil ist tradiert.� (21, 22). Der Dokumentationsaufwand im �rztlichen Alltag ist enorm und geht zulasten der Patientenversorgung. So ist es nur konsequent, sich neben �berlegungen zur Reduktion des allgemeinen Dokumentationsaufwandes auch Gedanken zur inhaltlichen Optimierung und effizienteren Erstellung von Arztbriefen zu machen. Ein Schritt in die richtige Richtung w�re der Entwurf eines nationalen Lernzielkatalogs f�r das Medizinstudium in Deutschland, in dem das �Schreiben oder Diktieren von Epikrisen/Arztbriefen� als Kernlernziel gefordert wird (24�26).

Nicht zuletzt ist der Aspekt der Patientensicherheit relevant. Eine bessere Qualit�t des Arztbriefes hilft, Fehler zu vermeiden und die Versorgungsqualit�t zu steigern. Ebenfalls hat der Arztbrief juristische Bedeutung. Nach der g�ngigen Rechtsprechung darf sich der weiterbehandelnde Arzt auf die Richtigkeit des Arztbriefs verlassen. Der vorbehandelnde Arzt darf von der Befolgung seiner Empfehlungen ausgehen. Ist der Arztbrief falsch, unklar, nicht vollst�ndig oder zu sp�t erstellt, haftet der Ersteller des Briefes, falls dem Patienten ein Schaden entsteht. Mit einer wachsenden Bedeutung des Arztbriefs f�r medizinjuristische Auseinandersetzungen ist zu rechnen (9, 18, 27).